ביטוח בריאות- עושים סדר

ישראלים רבים רוכשים פוליסת בריאות פרטית בחברות הביטוח, וזאת בנוסף לביטוח הבריאות הממלכתי הבסיסי שזכאי לו כל אזרח, ובנוסף לכיסוי המשלים של קופות החולים (שב"ן). כל זאת במטרה לדאוג לכיסוי במקרה אירוע רפואי המצריך טיפולים רפואיים מיוחדים, או מצריך תרופות שאינן בסל הבריאות, או ניתוח פרטי בארץ ובחו"ל וכד'.

משפחה ממוצעת משלמת בחודש מאות שקלים על ביטוחי בריאות. הסטטיסטיקה מראה שבני המשפחה לא תמיד יודעים מה כלול בפוליסה, האם הפוליסה מתאימה את עצמה לשינויים הטכנולוגיים ברפואה בשנים האחרונות, ובקרות אירוע רפואי שמומן ע"י קופת החולים- האם קיימת זכאות כלשהי חופפת גם מביטוח הבריאות הפרטי?

בנוסף לכך, נזכיר את הרפורמה בביטוחי הבריאות, אשר נכנסה לתוקפה מפברואר 2016 ורבים מהאזרחים או שאינם מודעים לה, או ששמעו עליה אך לא ביצעו פעולה יזומה ונפגשו  עם סוכן הביטוח שלהם בכדי להבין השלכות הרפורמה.

במאמר זה ננסה לעשות סדר בנושא ביטוח בריאות המשפחתי, ולהבין את השינויים שעברה הפוליסה בשנים האחרונות.

בפברואר 2016 הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון השיקה את הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים. מטרתה להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות ולהעצים את כוחו של הצרכן מול חברות הביטוח באמצעות הפיכת מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים וברי השוואה.

הרפורמה הוזילה את עלויות הביטוח ונגעה במספר נקודות:

1. פוליסה אחידה – כיסוי למימון ביצוע ניתוחים בארץ הורחב עם הרפורמה, וכולל בתוכו ניתוחים בארץ, טיפולים מחליפי ניתוח, והתייעצות עם רופא מומחה.
   העובדה שמדובר בכיסוי אחיד בין כל חברות הביטוח מפשטת את יכולת ההשוואה של הלקוח ומותירה לחברות הביטוח תחרות על המחיר בלבד.
2. עדכון אוטומטי של הכיסוי הבטוחי – בפוליסות לפני הרפורמה, הכיסויים שנרכשו הינם קבועים ואינם משתנים לאורך השנים (אלא בפניה יזומה של הלקוח), דבר שאינו משרת את המבוטח עקב השינויים הטכנולוגיים והמדעיים התכופים בתחום הרפואה ועקב הפאסיביות האפשרית של הלקוחות. במסגרת הרפורמה, נקבע כי ביטוחי הבריאות יתחדשו מדי שנתיים ויעודכנו בהתאם להתפתחויות בתחום הרפואי.
3. ביטול תלות בין כיסויים לרכישה – עד לפני הרפורמה, פוליסת בריאות נמכרה כחבילה (Bundle), גם אם הלקוח לא היה זקוק לכל הכיסויים בה, ולאחר הרפורמה כיסויי הבסיס: ניתוחים בארץ, השתלות, טפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות, כולם ניתנים לרכישה, כל אחד בפני עצמו ללא תלות בכיסוי אחר, מה שמשאיר ללקוח רמת גמישות גבוהה ויכולת התאמה אישית.
4. מחיר – ברוב המקרים עלות הפוליסות לאחר הרפורמה מוזלת יותר, ומכיוון שבפוליסה המשולמת עשרות שנים יש לכך השלכה כלכלית כבירה. כמו כן חברת ביטוח יכולה לשנות את המחיר אחת לשנתיים עד 10 ₪ ללא אישור הלקוח ומעבר לכך רק באישור רשות שוק ההון הביטוח והחסכון.

יתרונות הפוליסה- טרום הרפורמה

חשוב לציין כי לפוליסות הוותיקות יש מספר יתרונות לא מבוטלים:

• ניתן לבצע ניתוח באמצעות רופא שבהסכם / לא בהסכם (לאחר הרפורמה רק באמצעות רופא בהסכם למעט בחברה קטנה).
• במידה ובוצע ניתוח באמצעות קופ"ח ולא הוגשה תביעה לחברת הביטוח – בפוליסות רבות קיים סעיף פיצוי המקנה ללקוח פיצוי כספי על אי תביעת חברת הביטוח על הניתוח.
  סעיף זה אינו קיים בפוליסות החדשות.
• החזר החלקי לניתוחים קוסמטיים – סעיף זה קיים בחלק נכבד מהפוליסות טרום הרפורמה ואינו קיים בפוליסות לאחריה.

יתרונות פוליסה- לאחר הרפורמה

• מימון שתלים במהלך ניתוח ללא תקרת תשלום – בפוליסות טרום הרפורמה חב' הביטוח סיפקו תשלום המיועד למימון שתלים אך עד תקרת זיכוי, בפוליסה החדשה מימון ללא תקרה.
• פטור ממילוי הצהרת בריאות לשדרוג כיסוי קיים – במידה וחברת הביטוח משדרגת כיסוי ביטוחי עקב שינויים בטכנולוגיות הרפואיות, השדרוג יבוצע לכל בעלי הפוליסות לאחר הרפורמה ללא דרישת מילוי טפסים ומילוי הצהרת בריאות.
• כיסוי לניתוחים מניעתיים – בפוליסות טרום הרפורמה קיים מימון לניתוחים רפואיים, בפוליסות החדשות גם ניתוח מניעתי כלול בכיסוי.

האם כדאי לעבור מפוליסה וותיקה או לשדרג כיסויים בפוליסה קיימת?

בכדי לענות על שאלה זו, מומלץ לפנות לסוכן הביטוח ולסקור הכיסויים בפוליסה ולהשוותם לצרכים הרפואיים שלכם וכן לביטוחים הקיימים בקופות. בין היתר, עליכם לוודא כי כל בני המשפחה מכוסים כראוי ולוודא כי בוצעו התאמות של הכיסויים הישנים לכיסויים חדשים- בעיקר בכל הקשור לתרופות מחוץ לסל הבריאות, ניתוחים, טיפולים חדשניים ומוצרי ביטוח חדשים.

עוד כמה נקודות חשובות:

• בעת ההצטרפות לביטוח יש לעבור תהליך חיתום הכולל מסירת פרטים על הבריאות שלכם וברור שככל שאתם צעירים ובריאים אפשרויות הביטוח שלכם משופרות.
• לגבי תביעה בעת קרות מקרה הביטוח – עליכם לדעת כי תקופת התיישנות לתביעות בריאות הינה 7 שנים, דהיינו אם עברתם אירוע רפואי בשנים האחרונות ולא בדקתם זכאות לקבלת החזר מחב' ביטוח, מומלץ לבדוק עם סוכן הביטוח זכאות לפיצוי רטרואקטיבי.

לסיכום:

בין אם אתם מחזיקים בפוליסה לפני או אחרי הרפורמה, חשוב כי תכירו את זכויותיכם ומה כלול בפוליסה. המצב הבריאותי שלכם משתנה כל הזמן ואפשרויות הביטוח משתנות ללא הרף ולפיכך חשוב לקיים פגישת התאמה עם סוכן הביטוח אחת לשנה.